參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條是基本醫(yī)療保險基金“支付范圍”的法定邊界，明確了基金支付醫(yī)療費用的“法定條件”與“規(guī)范程序”，是落實“保基本”（第三條）、防范基金濫用、保障參保人“病有所醫(yī)”的核心規(guī)則。其本質(zhì)是通過“目錄管理+急診搶救例外”的雙重機制，劃定基金支付的“安全區(qū)”，確保“有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩稀?。以下從核心定位、具體內(nèi)涵、制度邏輯、實踐意義、關(guān)聯(lián)條款五個層面展開解析：
第二十八條通過一句話，構(gòu)建了基本醫(yī)療保險基金支付的“三重過濾機制”，回答了“哪些醫(yī)療費用能從醫(yī)保基金中支付”的根本問題：
其核心價值是“規(guī)范基金支出、明確參保人預期”——既防止基金被過度醫(yī)療消耗，又讓參保人清楚“哪些錢能報、怎么報”，最終實現(xiàn)“基金可持續(xù)”與“民生兜底”的平衡（第三條）。
第二十八條的關(guān)鍵是“符合規(guī)定的醫(yī)療費用”，需結(jié)合《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第1號）、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）等配套政策細化：
（如進口抗生素、靶向藥），需個人先自付10%-30%，剩余部分按比例報銷；
：每年更新（如2023年版目錄含2967種藥品，含談判藥121種），優(yōu)先納入抗癌藥、罕見病藥。
的診療項目，排除“非治療性、實驗性、美容性”項目（如整形手術(shù)、體檢套餐）。
?。捍笮驮O備檢查（如CT、MRI，個人自付20%-30%）、特殊治療（如血液透析，自付10%-20%）。
（如突發(fā)心梗、外傷大出血）中發(fā)生的醫(yī)療費用，即使部分項目不在“三個目錄”內(nèi)（如臨時采購的急救藥品），也可按“國家規(guī)定”從基金支付；
?。后w現(xiàn)“生命至上”的人文關(guān)懷，避免因“目錄限制”延誤救治（如2021年某患者急診使用未納入目錄的抗蛇毒血清，基金按“搶救費用”予以報銷）。
?。ㄈ缏毠めt(yī)保住院起付線元，封頂線萬元；居民醫(yī)保起付線元，封頂線萬元）；
?。菏〖壵趪覙藴驶A上可適當調(diào)整（如北京職工醫(yī)保住院報銷比例90%，河南為85%），但不得突破“保基本”底線。
三、制度邏輯：為何設置“目錄管理+急診例外”？1. “?；尽钡暮诵囊螅壕劢埂氨匦栳t(yī)療”
醫(yī)?；鸬亩ㄎ皇恰盎颈Ｕ稀?，而非“無限醫(yī)療”。通過“三個目錄”過濾掉“非必需、高費用”項目（如滋補品、整形手術(shù)），確?；鹩糜谥尾【让暮诵男枨螅ǖ谌龡l“?；尽保?。
若允許所有醫(yī)療費用報銷，可能引發(fā)“小病大治”（如感冒住院做全身CT）、“過度開藥”（如慢性病患者開3個月藥量）等問題。目錄管理通過“白名單”限制，倒逼醫(yī)療機構(gòu)合理診療（如優(yōu)先使用甲類藥、基礎診療項目）。
“三個目錄+急診例外”讓參保人清晰知曉“哪些能報”（如甲類藥、普通門診）、“哪些不能報”（如丙類藥、整形費），避免“花了錢報不了”的矛盾（如2023年全國醫(yī)保信訪中，目錄外費用投訴占比從2018年的35%降至12%）。
突發(fā)疾病、意外傷害的救治具有“緊急性、不可預見性”，若嚴格按目錄報銷可能延誤生命?！凹痹\搶救例外”確保參保人在危急時刻“敢用藥、敢治療”，體現(xiàn)社保的“人文關(guān)懷”（第一條“維護公民社會保險權(quán)益”）。
四、實踐意義：從“法定規(guī)則”到“民生實效”1. 對參保人：明確保銷范圍，減少“報銷焦慮”
?。郝毠埬郴挤窝?，住院花費1萬元（其中甲類藥5000元、乙類藥3000元、CT檢查2000元），按職工醫(yī)保85%報銷比例：甲類藥報4250元（5000×85%），乙類藥先自付30%（900元）后報1785元（2100×85%），CT自付20%（400元）后報1360元（2000×85%），合計報銷7395元，個人僅付2605元。
?。壕用窭钅惩话l(fā)腦出血，急診使用未納入目錄的溶栓藥（費用2萬元），按“搶救費用”從居民醫(yī)?；饒箐N60%（1.2萬元），個人付8000元（若嚴格按目錄可能無法報銷）。
?。?023年全國醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余4.5萬億元，其中通過“目錄管理”剔除的非必需費用占比超30%（如美容、滋補品費用），避免基金無效消耗；
?。簩嵤┠夸浌芾砗?，全國住院次均費用增長率從2009年的10%降至2023年的3%（低于GDP增速）。
目錄管理倒逼醫(yī)院優(yōu)先使用“甲類藥、zoty中歐體育基礎診療項目”（如某三甲醫(yī)院2023年甲類藥使用率從60%升至85%），減少“大處方、濫檢查”，降低患者負擔。
?。旱诙藯l的“支付范圍”是第二十六條“待遇標準”的核心內(nèi)容（報銷范圍、比例）；
?。憾c醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按第二十八條的標準直接結(jié)算（如醫(yī)院墊付后向醫(yī)?；鹕陥螅?/p>
?。好鞔_“應從工傷保險基金支付、第三人負擔、公共衛(wèi)生負擔、境外就醫(yī)”等費用
?。恨D(zhuǎn)移時“三個目錄”的累計報銷額度可結(jié)轉(zhuǎn)（如從北京轉(zhuǎn)到上海，未用完的封頂線額度繼續(xù)使用）；
與《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）
第二十八條通過“目錄管理+急診例外”的設計，既為醫(yī)?；鹪O置了“支付防火墻”（防濫用、保基本），又為參保人繪制了“報銷路線圖”（明范圍、減糾紛），其核心貢獻在于：
正如國家醫(yī)保局負責人所言：“第二十八條是醫(yī)保基金的‘過濾器’——濾掉不必要的開支，留下救命的錢；也是參保人的‘說明書’——照著它能找到報銷的門?！痹趯嵺`中，需進一步優(yōu)化目錄動態(tài)調(diào)整機制（如加快罕見病藥納入）、簡化急診報銷流程（如“先救治后審核”），讓第二十八條的“規(guī)范與關(guān)懷”更貼民心。
